Inleiding: een gezamenlijke zoektocht naar betere hulp
In Veenendaal werken professionals van aanbieders en het CJG samen aan het verbeteren van de effectiviteit en efficiency van de jeugdhulp met name als er sprake is van complexe en langlopende hulpvragen. De aanleiding ligt in een gedeeld inzicht: de huidige manier van organiseren vraagt (te) veel tijd, kent (te) veel overdrachten van cliënten tussen organisaties en levert niet altijd het gewenste resultaat op voor jeugdigen en hun opvoeders. Vanuit de werkpraktijk is een gezamenlijke verkenning gestart. Wat draagt bij aan goede hulp? Wat belemmert het? En hoe kunnen we dit samen beter organiseren? Wat ligt daarbij binnen onze eigen beïnvloedingsfeer?
We hebben een aanpak ontwikkeld bestaande uit 3 fasen. In fase 1 hebben we gekeken naar regie: wie doet wat, wanneer, waarom, en met welk effect? Uit de praktijk van wijkteams en CJG's blijkt dat er veel tijd gaat zitten in regie-activiteiten, maar dat de toegevoegde waarde daarvan niet altijd even helder is. In fase 2 hebben we gewerkt aan de implementatie van de regieaanpak die we in fase 1 samen hebben ontwikkeld. De aandacht in fase 2 ging primaire uit naar de toepassing van 'Geen regie - wel Contact' als vernieuwde regievorm. De werkwijze is in ontwikkeling en op een later moment worden de opbrengsten daarvan nog geëvalueerd.
Fase 3 is gericht de organisatie in de keten voor cliënten met meer complexe en langlopende hulpvragen, omdat we zien dat met name die cliënten veel 'schakelen' in het systeem van aanbieder naar aanbieder en dat er meerdere professionals vanuit verschillende organisaties betrokken zijn bij inzetten van hulp. Dit goed laten verlopen brengt in de praktijk verschillende uitdagingen met zich mee.
Van praktijk naar een denkraam
In een reeks bijeenkomsten hebben professionals van de samenwerkende aanbieders en het CJG gezamenlijk factoren verzameld, die van invloed zijn op de effectiviteit, de efficiency en de complexiteit van langlopende hulptrajecten. We hebben daarbij vooral gekeken naar vraagstukken bij cliënten en clientsystemen, die in de loop van de tijd (jaren) bij verschillende aanbieders in het gespecialiseerde jeugddomein terecht komen. Vanuit gedeelde praktijkinzichten hebben we een 'modelmatige' verkenning opgesteld. Deze verkenning is bedoeld als een hulpmiddel om samenhang tussen verschillende efficiency en effectiviteit beïnvloedende factoren zichtbaar te maken. Het model is niet bedoeld als 'uitkomst' of eindproduct.
De gekozen structuur en relaties in het verkenningsmodel zijn getoetst aan enkele gedegen studies van toonaangevende kennisinstituten. We kunnen vaststellen dat aspecten die in de praktijk als belangrijk zijn benoemd, ook herkenbaar zijn vanuit de wetenschap.
De kernonderdelen van de verkenning worden onderstaand toegelicht. We hebben vier perspectieven gekozen, waarin de door de professionals benoemde praktijkervaringen zijn samengebracht: gezin, medewerker, methodiek en samenwerking.
Per onderdeel (perspectief) is beschreven wat de samenwerkende partners hebben vastgesteld en wat de wetenschap daarover zegt. We realiseren ons dat deze korte uiteenzetting geen recht doet aan de uitgebreide ervaringen van professionals en de ontwikkelde wetenschappelijke kennis. We proberen dan ook niet om uitputtend en volledig te zijn, maar om gezamenlijk inzichten te vertalen in aanknopingspunten om vanuit te organiseren in fase 3.
De jeugdige en het opvoedsysteem/gezin: betrokkenheid en omstandigheden
De ruimte die ouders en jongeren ervaren om zelf richting te geven aan het traject is doorslaggevend voor het resultaat wat kan worden behaald (effect). Praktijk en wetenschap zijn het erover eens: hulp werkt het best als ouders en jongeren betrokken zijn, meebeslissen en vertrouwen hebben in de hulpverlener en het (hulpverlenings)proces.
Onderzoek van het Nederlands Jeugdinstituut (NJI) onderstreept dat het realiseren van duurzame effecten van hulp alleen mogelijk is als er sprake is van gedeelde besluitvorming en het versterken van de eigen regie en veerkracht van client en gezin(systeem).
Het Verwey-Jonker Instituut benadrukt eveneens dat partnerschap tussen gezin en hulpverlener de tevredenheid én het resultaat vergroot. Ook internationale studies, zoals de Munro Review in het VK en de SDM-studie van Barnhoorn-Bos et al., bevestigen dat autonomie, netwerkbetrokkenheid en actieve samenwerking tot betere uitkomsten leiden.
In het model zijn deze bevindingen vertaald naar factoren als het aantal vraagstukken dat speelt, het aantal leefdomeinen waarop de vraagstukken worden ervaren, een adequaat verhelderde hulpvraag, ontvankelijkheid voor ondersteuning en de positieve alliantie of werkrelatie.
Bij actieve positieve betrokkenheid van de client is het organiseren van passende hulp eenvoudiger en de effectiviteit van de hulp groter. Wanneer de motivatie afneemt en een jeugdige of gezin niet ontvankelijk is voor hulp (door welke reden dan ook), stijgt de organisatiecomplexiteit en is (onevenredig veel) extra tijd en/of expertise nodig om de kwaliteit van de hulp op een aanvaardbaar niveau te brengen.
Nogmaals benadrukken we dat we hiermee niet alle essentiële aspecten vanuit het gezinsperspectief genuanceerd en uitputtend proberen te raken, maar wel een aspect hebben gevonden dat door alle professionals is benoemd.
De medewerker: vakvolwassenheid, tijd en professionele ruimte
Volgens het NJI zijn vakvolwassenheid – inclusief professionele ruimte - en beschikbare tijd essentieel om passende hulp te kunnen bieden. In de praktijkgesprekken werd herhaaldelijk benoemd dat overbelasting, personele wisselingen en beperkte regelruimte de effectiviteit en efficiency van professionals ondermijnen.
Trimbos-onderzoek laat zien dat hulpverleners effectiever handelen als zij kunnen terugvallen op stabiel beleid, stabiele teams, voldoende tijd en vakinhoudelijke autonomie. Uiteraard in de context van een gedegen vakinhoudelijke wijze van organiseren (regel 1 doe het (in complexe casuïstiek) niet alleen, vierogen, MDO's, interprofessioneel leren, intervisie, permanent leren, etc).
In het verkenningsmodel is dat vertaald naar de volgende factoren: beschikbaarheid van tijd, vak-volwassenheid en professionele autonomie. Deze factoren hebben een directe invloed op de kwaliteit van hulp. Waar deze randvoorwaarden op orde zijn, is minder coördinatie nodig en is de hulp effectiever én efficiënter.
De methodiek: aanpak en toepasselijkheid
Het NJI stelt dat methodisch (evidence en/of practisce based) werken bijdraagt aan effectiviteit, mits de gekozen aanpak aansluit bij de hulpvraag. Passendheid is hierbij belangrijker dan protocoltrouw (pas toe of leg uit). Ook de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) wijst in haar toezichtkaders op het belang van doelgericht en afgestemd handelen.
De werkgroep wijst er op dat juist in langdurige trajecten de samenhang tussen doelen en daarbij gekozen aanpakken (door de verschillende betrokken partijen) ondergesneeuwd kan raken of in belangrijke mate verloren kan gaan.
In de praktijk en in onderzoeken wordt benoemd dat het invloed van de kwaliteit van de relatie (de professionele alliantie) op de uitkomst groter is dan een (bewezen effectieve) methodiek op zichzelf. Er worden in de praktijk en literatuur getallen van 60% versus 40% effect genoemd, maar deze getallen komen voor zover we konden nagaan uit 'oudere' onderzoeken uit de volwassen GGZ (zie het Rapport van het NJI Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg Stand van de discussie 2010 pagina 11).
Mischa de Winter gaat in zijn onderzoek uit 2017 'The Evidence ‘Beast’ and the Normativity of Child-Rearing' in op nut en risico's van het uitgangspunt dat hulp bewezen effectief moet zijn. In zijn en andere onderzoeken wordt ook benadrukt dat een evidence based methodiek niet los kan worden gezien van de professional die de methodiek toepast.
Vast staat dat de relatie tussen hulpverlener en client een van de belangrijkste werkzame ingrediënten is om tot passende effectieve hulp te komen en uiteraard dragen effectieve methodieken daar positief aan bij.
In het denkraam hebben we de volgende factoren opgenomen: de aanwezigheid van een (effectieve) methodiek en of deze passend is bij de hulpvraag. De kwaliteit van de werkrelatie tussen client en hulpverlener hebben we als factor bij gezinssysteem opgenomen.
Samenwerking: overdrachten en coördinatie
Het Verwey-Jonker Instituut en het NJI hebben beiden gewezen op de risico’s van ketenfragmentatie. Elk overdrachtsmoment verhoogt de kans op verlies van informatie en kan leiden tot (verdere) versnippering en een toenemend risico op verlies van vertrouwen in de hulpverlening door de client. De Nuffield Family Justice Observatory stelt dat samenwerking over domeinen heen – zonder gezamenlijke visie en heldere afspraken – de kans vergroot op inefficiëntie en uit eindelijk frustratie bij cliënten. Tegelijk zien we een oproep om meer domeinoverstijgend samen te werken (o.a Commissie Van Ark 2025 Groeipijn).
De professionals bevestigen dit beeld. In de verkenning zijn daarom factoren ingebracht als het aantal overdrachten, het aantal organisaties dat betrokken is bij een gezin, en de vraag of de beschikbare verblijfsplaats of ambulante hulp past bij de hulpvraag (In onderzoek wordt gesteld dat 30% van de jeugdigen in het residentiële verblijf niet op de geadviseerde plek zit). Deze elementen wegen zwaar in de 'complexiteitsgraad'. Indien er veel fragmentatie is, vraagt dat om onevenredig veel compensatie in tijd, regie en deskundigheid.
Tot slot: een hulpmiddel voor gezamenlijke verbetering
Het verkenningsmodel is een poging om de inbreng van professionals te ordenen. Onze rol als schrijvers en 'rekenaars' was slechts om deze inzichten te structureren en te vertalen naar een vorm, die helpt om samenhang tussen de verschillende praktijkervaringen uit te lichten en te verkennen. Het doel is het verkrijgen van inzicht en op basis daarvan meer focus te ontwikkelen op die aspecten, waarvan we (potentieel) het meeste effect verwachten.
De hypothese
Uit onze verkenning dient zich de hypothese aan dat trajecten met complexe hulpvragen gebaat zijn bij maximale eenvoud in organisatie, minder schakels en overdrachten, duidelijkheid in rollen en aanpak, tijd en vakmensschap in de uitvoering en een positieve werkalliantie tussen client en hulpverlener.
Als we deze factoren (h)erkennen en onderstrepen, kunnen we samen beter bepalen waarop we (binnen onze eigen invloedsfeer) gaan inzetten om tot een verbeterde keten te komen.
In de volgende werksessie (werksessie 10) gaan we aan de slag met deze gedachten en toetsen we samen de invloed op de efficiency en effectiviteit van hulp in langlopende trajecten met complexe hulpvragen. Het denkraam is niet bedoeld om zekerheden te geven of beslissingen over te nemen van professionals, beleidsmakers en leidinggevenden. Het denkraam helpt om inzicht te krijgen, keuzen (beter) te onderbouwen en focus te kiezen in de versterking van de organisatie van langlopende multicomplexe hulpvragen.
Geraadpleegde bronnen:
- Nederlands Jeugdinstituut (2023). Richtlijnen jeugdhulp.
- Verwey-Jonker Instituut (2022). Samen beslissen in de jeugdzorg.
- Trimbos Instituut (2021). Effectieve inzet van resourcegroepen.
- Barnhoorn-Bos et al. (2020). SDM bij complexe gezinnen.
- Munro, E. (2011). Review of Child Protection in England.
- Nuffield Family Justice Observatory (2020). Improving family justice.
- M. de Winter (2017) 'The Evidence ‘Beast’ and the Normativity of Child-Rearing'
- T. van Yperen cs 2010. Algemeen en specifiek werkzame factoren in de jeugdzorg Stand van de discussie.